Рекомендации: свертывание при циррозе печени

13.05.2019 23:28

12 апреля 2019 г. в журнале Gastroenterology опубликованы экспертные рекомендации по свертыванию у пациентов с циррозом печени .

Рекомендации :

1) Глобальные тесты формирования сгустка , такие как ротационная тромбоэластометрия, тромбоэластография , Sonorheometry и тест генерации тромбина , могут когда то получить свою роль в оценке свертывания у пациентов с циррозом печени , но на данный момент у них нет валидированных целевых уровней .

2) В общем , врачи не должны рутинно проводить коррекцию тромбоцитопении и коагулопатии перед выполнением терапевтического парацентеза низкого риска , торакоцентеза и рутинной эндоскопии для варикозного лигирования , у пациентов с коагуляционной патологией связанной с нарушением функции печени .

3) Нужна осторожность при применении компонентов крови , потому что они повышают портальное давление и имеют риск связанной с трансфузией циркуляторной перегрузки , связанного с трансфузией осторого повреждения легких , трансмиссии инфекции , аллоиммунизации и/или трансфузионных реакций .

4) Следующие трансфузионные пороги для лечения острого кровотечения или при процедурах высокого риска помогут оптимизировать формирование сгустка у пациентов с запущенной патологией печени : гематокрит ≥ 25 , тромбоциты > 50 тыс , и фибриноген > 120 . Часто применяемые пороги для коррекции МНО не поддерживаются доказательствами .

5) Агонисты тромбопоэтина являются хорошей альтернативой переливанию тромбоцитов , но требуют времени ( обычно 10 дней ) для повышения уровня тромбоцитов .

6) Определенные факторы сильно ограничивают значимость применения свежезамороженной плазмы , а именно : большие объемы свежезамороженной плазмы необходимые для достижения произвольно выбранных целевых значений МНО , ограничения в обычных целевых значениях , минимальный эффект на выработку тромбина и отрицательные эффекты на портальное давление .

7) 4х факторный концентрат протромбинового комплекса содержит оба , и прокоагулянтные и антикоагулянтные факторы , что дает привлекательный метод низко-объемного лечения для восстановления баланса нарушенного гемостаза . Однако , дозировка отчасти основана на МНО , что является проблематичным у пациентов с циррозом печени , а также очень ограничены опубликованные данные по применению при болезнях печени .

8) Анти-фибринолитическая терапия может быть рассмотрена у пациентов с персистирующим кровотечением в виде слизистого подкравливания или кровотечения ран после пунктирования , что говорит об нарушенной целостости сгустков . Аминокапроновая кислота и транексамовая кислота обе подавляют растворение сгустков . Считается , что оба препарата не вызывают гиперкоагуляционное состояние , хотя оба могут ухудшить уже существующие тромбы .

9) Десмопрессин способствует выбросу фактора Фон Виллебранда , что является его основным гемостатическим механизмом . Так как данный фактор обычно повышен у пациентов с циррозом печени , то данные препарат не имеет сильной доказательной базы , но может быть полезен у пациентов с сочетанной почечной недостаточностью .

10) Рекомендуется применение системной инфузии гепарина при тромбозах глубоких вен и тромбозах портальных и мезентериальных вен , но имеются спорные вопросы касательно мониторинга с применением и метода анализа анти-Ха , и частичного тромбопластинового времени ввиду связанного с циррозом дефицита антитромбина ( кофактора гепарина ) .

11) Лечение случайного тромбоза портальных и мезентериальных вен зависит от оцененного влияния на трансплантологическую хирургическую сложность по сравнению с риском кровотечений и падений . Лечение с применением низкомолекулярных гепаринов , антагонистов вит. К , и НОАК улучшают восстановление проходимости портальной вены по сравнению с изолированной выжидательной тактикой .

12) НОАК относительно безопасны и эффективны у стабильных пациентов с циррозом печени , но требуются дополнительные исследования у пациентов с более запущенными болезнями печени .

 

Детали в статье здесь.