Руководство AGA по лечению панкреонекроза ( август 2019 )

06.09.2019 15:25

31 августа 2019 г. American Gastroenterological Association опубликовала обновление руководства по лечению панкреонекроза .
 
Рекомендации :
 
- Антимикробная терапия показана при подтвержденной на посеве инфекции при панкреонекрозе , либо когда имеется сильное подозрение на инфекцию ( например наличие газа в скоплениях , бактериемия , сепсис , или клиническое ухудшение ) . Рутинное профилактическое применение антибиотиков при стерильном некрозе не рекомендуется .
 
- При подозрении на инфицированный некроз , рекомендуется внутривенное применение антибиотиков широкого спектра действия , способных пенетрировать в панкреонекроз ( например карбапенемы , хинолоны , метронидазол ) . Рутинное применение противогрибковых препаратов не рекомендуется . В большинстве случаев нет необходимости в выполнении тонко-игольной аспирации под контролем КТ для окраски по Граму и посевов .
 
- У пациентов с панкреонекрозом необходимо инициировать раннее энтеральное питание для снижения риска инфицирования некроза . Пробное оральное питание рекомендуется начать незамедлительно у пациентов без тошноты и рвоты , и без признаков тяжелой паралитической или обструктивной желудочно-кишечной непроходимости . Когда оральное питание не возможно , то необходимо как можно раньше инициировать энтеральное питание через либо назогастральный/дуоденальный или назоеюнальный зонд . Полное парентеральное питание должно быть рассмотрено только в случаях где оральное или энтеральное питание не возможно или не переносится .
 
- Дренирование и/или санация панкреонекроза показаны у пациентов с инфицированным некрозом . Дренирование и/или санация может потребоваться у пациентов со стерильным панкреонекрозом и персистирующим недомоганием с болями в животе , тошнотой , рвотой и неуспехом в обеспечении питанием , либо со связанными осложнениями , включающими желудочно-кишечную обструктивную непроходимость , обструкцию желчных путей , рецидивный острый панкреатит , фистулы или персистирующий синдром системного воспалительного ответа .
 
- Необходимо избегать выполнение панкреатической санации в раннем , остром периоде ( первые 2 недели ) , так как проведение санации в данном периоде связано с повышенной смертностью и заболеваемостью . Выполнение санации оптимально должно быть отсрочено на 4 недели , и должна выполняться раньше этого срока только когда имеются организованные скопления и четкие показания .
 
- Чрезкожное дренирование или трансмуральное эндоскопическое дренирование , оба являются надлежащими методами первого выбора нехирургических подходов в лечении пациентов с хорошо осумкованным панкреонекрозом . Эндоскопическое лечение через трансмуральное дренирование хорошо осумкованного панкреонекроза может быть предпочтительным , так как данный метод позволяет избежать риска возникновения панкреато-кожной фистулы .
 
- Чрезкожное дренирование панкреонекроза должно быть рассмотрено у пациентов с инфицированным некрозом или при некротических скоплениях с симптомами в раннем остром периоде ( < 2х недель ) , и у пациентов с хорошо осумкованным панкреонекрозом , тяжесть состояния которых не позволяет выполнение эндоскопического или хирургического вмешательства . Необходимо особо рассмотреть чрезкожное дренирование в дополнение к эндоскопическому дренированию  хорошо осумкованного панкреонекроза при глубоком распространении в латеральные каналы брюшной полости ( paracolic gutters )  и в таз , либо как терапия спасения после эндоскопической или хирургической санации с резидуальным некрозом .
 
- Само-расправляющиеся металлические стенты ( SEMS ) в виде LAMS ( lumen apposing metal stents ) превосходят пластиковые стенты для эндоскопического трансмурального дренирования некроза .
 
- Прямая эндоскопическая некрозэктомия должны выполняться у пациентов с ограниченным некрозом , которые не адекватно реагируют на эндоскопическое трансмуральное дренирование с применением SEMS/ LAMS или пластиковых стентов совместно с ирригацией .  Прямая эндоскопическая некрозэктомия является терапевтическим методом для пациентов с большим количеством инфицированного некроза , но должна выполняться в специализированных центрах с необходимой эндоскопической квалификацией и интервенционной радиологией и хирургическим обеспечением .
 
- Минимально инвазивные операционные подходы к санации острого некротического панкреатита являются предпочтительными , нежели чем открытая хирургическая некрозэктомия ( когда имеется такая возможность ) , учитывая более низкую заболеваемость .
 
- Большое количество минимально инвазивных хирургических подходов являются выполнимыми и эффективными , включая видеоскопически-ассистируемая ретроперитонеальная санация , лапароскопическая транс-желудочная санация , и открытая транс-желудочная санация . Выбор подхода наилучшим образом определяется в зависимости от паттерна заболевания , физиологии пациента , опыта и квалификации специалистов и наличия необходимых ресурсов .
 
- Открытая хирургическая санация имеет роль в современном лечении острого некротического панкреатита в случаях невозможности менее инвазивных эндоскопических и/или хирургических методов .
 
- У пациентов с отсоединенным левым панкреатическим остатком ( disconnected left pancreatic remnant ) после острого некроза в центе железы , необходимо выполнение хирургического вмешательства с дистальной панкреатэктомией у пациентов , которые являются резонными кандидатами на операцию . Нет достаточных данных для поддержки лечения  пациентов с отсоединенным левым панкреатическим остатком путем длительного трансэнтерального эндоскопического стентирования .
 
- Пошаговый подход , состоящий из чрезкожного дренирования или эндоскопического трансмурального дренирования с применением изолированно  SEMS/ LAMS , либо пластиковых стентов с ирригацией , затем следует прямая эндоскопическая некрозэктомия , и далее следует хирургическая санация , такой пошаговый подход является резонным , хотя подходы могут варьировать в зависимости от имеющейся клинической квалификации .
 
Документ здесь.