Руководство по лечению остеопороза у взрослых , переживших рак с неметастатической болезнью ( ASCO , сентябрь 2019 )

20.09.2019 20:34

18 сентября 2019 г. American Society of Clinical Oncology опубликовало р уководство по лечению остеопороза у взрослых , переживших рак с неметастатической болезнью .
 
Рекомендации :
 
1.1) Пациенты с неметастатическим раком , у которых отмечается любой из нижеперечисленных критериев , считаются с повышенным риском развития остеопоротических переломов :
- пожилой возраст .
- курение сигарет в настоящее время .
- чрезмерное употребление алкоголя .
- в анамнезе нетравматические переломы во взрослом возрасте .
- гипогонадизм .
- сниженная мобильность (подвижность) .
- повышенный риск падений .
- длительный прием глюкокортикоидов .
- низкая масса тела .
- семейный анамнез переломов шейки бедра у родителей .
- постменопауза .
 
1.2) Врачи должны знать , что противораковая терапия у пациента ( например ингибиторы ароматазы , антиандрогены , или агонисты гонадотропин-рилизинг гормона , или индуцированная химиотерапией недостаточность яичников ) может привести к краткосрочному или длительному повышению риска остеопоротических переломов . Поэтому необходимо учитывать противораковую терапию как потенциальный дополнительный к исходному фактор риска .
 
1.3) Врачи могут применять инструмент оценки риска ( например FRAX по ВОЗ ) для количественной оценки риска остеопоротических переломов у взрослых с неметастатическим раком . В настоящее время , имеющиеся инструменты оценки риска не были валидированы у пациентов с раком и поэтому требуется клиническое суждение при интерпретации результатов данных инструментов .
 
2.1) Пациенты с неметастатическим раком с 1м или более факторов риска остеопоротических переломов (из рекомендации 1 ) должны пройти тест оценки минеральной плотности костей с применением центральной / аксиальной двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA) . Если нет возможности провести DXA , то необходимо провести другой вид тестирования  минеральной плотности костей ( например количественный УЗИ или пяточный DXA ) .
 
2.2) Пациенты с неметастатическим раком , которым назначен препарат вызывающий потерю костной массы , либо чьё исходное или последующее тестирование минеральной плотности костей находится рядом с пороговым значением по FRAX , должны проходить тестирование  минеральной плотности костей каждые 2 года или более чаще если это будет необходимо по мед. показаниям на основании результатов тестирования минеральной плотности костей и с ожидаемой потерей костной массы . В обычных ситуациях тестирование не должно проводиться чаще чем один раз в год .
 
3.1) Необходимо рекомендовать пациентам употреблять в диете адекватное количество кальция и витамина Д . Если с диетой не получают достаточно кальция ( 1000 - 1200 мг/День ) и витамина Д ( как минимум 800 - 1000 МЕ/день ) , то необходимо назначить заместительную терапию для достижения данных уровней .
 
3.2) Необходимо настойчиво рекомендовать пациентам заниматься комбинацией физических упражнений , включая упражнения на баланс , сгибательные или растягивающие упражнения , уражнения на выносливость , а также упражнения на сопротивление и/или прогрессивное увеличение силы , с целью снижения риска переломов от падений . По возможности упражнения должны быть индивидуализированы по потребностям и возможностям каждого пациента . Необходимо назначить медицинскую реабилитацию пациентам с угнетением походки или балансировки .
 
3.3) Необходимо настойчиво рекомендовать прекращение курения и ограничить прием алкоголя , так курение и употребление алкоголя являются факторами риска остеопороза .
 
Фармакологическое лечение :
 
3.4) Пациентам с неметастатическим раком с остеопорозом ( Т-критерий -2,5 и менее в шейке бедренной кости , в бедре , или поясничных позвонках ) или при повышенном риске остеопоротических переломов на основании клинической оценки или по инструменту оценки риска ( 10 летняя вероятность значительных остеопоротических переломов ≥ 20 % или ≥ 3 % перелома шейки бедра по адаптированному к США инструменту FRAX ) , можно назначить кость-модифицирующие препараты для снижения риска переломов , такие как пер-оральные бисфосфонаты , внутривенные бисфосфонаты или деносумаб подкожно в показанной для остеопороза дозировке . Обычно необходимо избегать гормональной терапии в лечении остеопороза ( например эстрогены ) у пациентов с гормональнозависимыми видами рака . У пациентов без гормональнозависимого рака , можно назначить эстрогены совместно с другими кость-модифицирующими препаратами , если это будет клинически надлежащим .
 
3.5) Если Т-критерий и/или оценка риска ( например оцененный по FRAX риск перелома ) превышают пороговые значения для переломов ( как указано в рекомендации 3.4 ) , то следующие группы пациентов можно считать надлежащими кандидатами для назначения кость-модифицирующих препаратов :
- женщины в пре-менопаузе , получающие лечение с применением гонадотропин-рилизинг гормона, что вызывает подавления яичников , или с индуцированной химиотерапией недостаточностью яичников , или пациентки после оофорэктомии .
- женщины в пост-менопаузе , получающие ингибиторы ароматазы .
- Мужчины , которые получали или получают андроген-депривационную терапию .
- пациенты , проходящие трансплантацию костного мозга , либо имеющие таковую в анамнезе .
- пациенты , хронически применяющие глюкокортикоиды ( более 3 - 6 месяцев ) .
 
Документ здесь.