Слабость, анемия и нейтропения в 9 лет ( Pediatrics , март 2020 )

10.03.2020 14:46

06 марта 2020 г. в журнале Pediatrics описан случай , где до этого здоровая девочка 9ти лет обратилась к врачу с жалобами на слабость , заложенность носа , кашель и лихорадку . Врач назначил амоксициллин по поводу острого среднего отита . Девочка все предписания выполнила , но у нее постепенно развилась прогрессирующая слабость и боли в нижних конечностях , ухудшилась слабость и появилась рвота . Через 9 дней после первого визита к  врачу , родители привезли ребенка на повторный осмотр к тому же врачу . У девочки была лихорадка 39,5 , она отказывалась ходить ввиду слабости . После осмотра и анализа была обнаружена нейтропения и врач направил девочку в стационар .
 
В приемном отделении стационара выяснили , что до появления изначальных симптомов был контакт с дядей с гриппом . Сделали тест на грипп-А , который оказался положителен , а также был выявлен уровень нейтрофилов 900 клеток/μЛ , нормальный уровень гемоглобина и нормальный уровень тромбоцитов . Изначально температура 39,5 , ЧСС 134 , АД 136/61 . Девочке сделали болюс в/в физ.раствор 20 мл/кг и антипиретик , у неё отметилось улучшение жизненных показателей и энергии , но она все еще ощущала слабость при ходьбе . Врачи посчитали , что это грипп , ей назначили осельтамивир и госпитализировали .
 
Девочка была худенькая, но на тот момент походку не оценили . В течение 3х последующих дней симптомы гриппа улучшились . У нее появилась адекватная мышечная сила в нижних конечностях , боли в мышцах улучшились , но ей требовалась определенная помощь в ходьбе . Отменили в/в раствор и перешли на пер-оральные обезболивающие . Прежде чем выписать решили тщательно оценить ходьбу и обнаружили широко раздвинутую походку с плохой балансировкой и не способность ходить самостоятельно . Сила в нижних конечностях оценили 4/5 с обеих сторон , двустороннее отсутствие ахиллова рефлекса , но 2+ коленные рефлексы . У девочки также имелось выраженное снижение чувствительности и проприоцепции в нижних конечностях , положительная проба Ромберга , нарушенная пяточно-коленная проба . Имелась небольшая болезненность в мышцах нижних конечностей .
 
Учитывая это, была проведена консультация детского невролога . Было выполнено МРТ головного и спинного мозга с контрастированием и без . МРТ головного мозга было нормальным , но МРТ спинного мозга обнаружило симметричное двустороннее усиление сигнала в пределах дорсальных столбов на уровне от С2 до как минимум Т2 ( далее ниже из-за артефактов было трудно оценить ) . Нейро-радиолог выдал заключение , что это подострая комбинированная дегенерация спинного мозга : состояние чаще всего наблюдаемое при недостаточности витамина В12 .
 
Для врачей эта находка была неожиданностью . Подострая комбинированная дегенерация спинного мозга обычно проявляется атаксией , медленно развивающейся слабостью и нарушением чувствительности . У девочки не было данных признаков и симптомов до появления гриппозо-подобных явлений . Однако , признаки и симптомы стали более отчетливы во время нахождения в стационаре .
 
Стали более тщательнее расспрашивать родителей : за 2 недели до гриппа девочка жаловалась на трудности в ходьбе после физкультуры в школе . Кроме того, её диета в основном состояла из простых углеводов с недостаточным количеством мяса, бобовых и овощей . Учитывая низкий индекс массы тела заподозрили мальабсорбцию , которая привела к витаминной недостаточности . Была проведена консультация гастроэнтеролога со скринингом на целиакию и тесты стула на воспаление и мальабсорбцию .
 
Также провели скрининг функции щитовидной железы : ТТГ был низким и свободный тироксин на верхней границе нормы . Проведена консультация эндокринолога . Думали об пернициозной анемии и аутоиммунном полигландулярном синдроме , но они на последующих анализах не подтвердились .
 
Результаты теста на витамин В12 и фолиевую кислоту показали нормальный результат . Назначили тесты уровня гомоцистеина и метилмалоновой кислоты . Повторно выполнили общий анализ кровы : уровень нейтрофилов снизился до 296 клеток/μЛ ( был 900 ) , тенденция к снижению гемоглобина до 11 г/дЛ с MCV 94 (при норме 76-90 ) , и тенденция к снижению тромбоцитов до 141 . Учитывая воспалительные участки воспаления в спинном мозге и нововыявленную панцитопению провели консультацию детского гематолога-онколога : тромбоцитопения была минимальной , нейтропения была тяжелой и гемоглобин был минимально снижен . Все это могло быть объяснимо вирусно-индуцированной супрессией костного мозга . Но , умеренный макроцитоз эритроцитов был необычен . У пациентов с нормальным гематопоэзом , наиболее частой причиной макроцитоза является ретикулоцитоз . Макроцитоз эритроцитов без повышения ретикулоцитов может быть при недостаточности витамина В12 , фолата , витамина В1 , либо при недостаточности меди , а также от некоторых лекарств , токсинов , при гипотиреоидизме , либо миелодиспластических синдромах связанных с трисомией 21 . Девочка прошла интенсивное обследования для исключения данных причин , включая уровень фолата и тесты на вирусы ( вируса Эпштейна — Барр , цитомегаловирус , ВИЧ , парвовирус В19 ) .
 
Мазок крови неоднократно анализировался за время госпитализации , не было обнаружено лейкемических бластов или других злокачественных клеток . Стали думать об аспирации костного мозга и биопсии , назначили день для этой процедуры , когда в этот момент пришли результаты уровня гомоцистеина > 100 μмоль/Л ( стояла заметка , что уровень слишком высокий для измерения ) . То есть уровень гомоцистеина запредельный с нормальным уровнем витамина В12 и нормальным уровнем фолата . Аспирацию костного мозга отменили. В этот момент заподозрили расстройство внутриклеточного метаболизма кобаламина , учитывая изменения на МРТ , соответствующие подострой комбинированной дегенерации спинного мозга , с нормальным уровнем витамина В12 и с повышенным уровнем гомоцистеина . В это время пришел результат метилмалоновой кислоты : уровень был повышен до 57,1 μмоль/Л  ( при норме 0-0,5 ) . Другие тесты на метаболические нарушения показали нормальный результат ( аминокислоты , и др.) . После лечения витамином В12 внутримышечно и бетаином , уровень гомоцистеина нормализовался , сила в нижних конечностях и рефлексы улучшились . После интенсивной реабилитационной программы , функционирование улучшилось , частично независимая ходьба с улучшенной энергией и боли полностью прошли . У девочки осталось нарушение проприоцепции , но в остальном произошло полное неврологическое восстановление .
 
Статья здесь.