Руководство по лечению острого коронарного синдрома у пациентов без персистирующего подъема сегмента ST ( ESC , август 2020 )

30.08.2020 17:45

Вчера , 29 августа 2020 г. , European Society of Cardiology опубликовало руководство по лечению острого коронарного синдрома у пациентов без персистирующего подъема сегмента ST .
 
Основные новые рекомендации :
 
- Как альтернатива алгоритму ESC 0ч / 1ч , рекомендуется использовать алгоритм ESC 0ч / 2ч с забором крови в 0ч и 2ч , если имеется в наличии возможность тестирования высокочувствительного сердечного тропонина с валидированным алгоритмом 0ч / 2ч .
 
- Для целей диагностики не рекомендуется рутинно тестировать дополнительные маркеры , такие как креатинкиназа , креатинкиназа-МВ , сердечный белок, связывающий жирные кислоты (сБСЖК) , и копептин , в дополнение к тестированию высокочувствительного сердечного тропонина .
 
- Необходимо рассмотреть измерение натрийуретического пептида типа В или N-концевого пропептида натриуретического гормона (В-типа) в плазме для прогностических целей .
 
- Необходимо отдать предпочтение прасугрелу , нежели чем тикагрелор , у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST , которые идут на чрескожное коронарное вмешательство .
 
- Не рекомендуется рутинно назначать до-инвазивную терапию с ингибитором P2Y12 рецепторов , у пациентов с неизвестной коронарной анатомией и у которых планируется раннее инвазивное лечение . 
 
- У пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST , которые не могут получить раннее инвазивное лечение , то у них можно рассмотреть назначение ингибитора P2Y12 рецепторов в зависимости от риска кровотечений . 
 
- Можно рассмотреть деэскалационное лечение ингибитором P2Y12 рецепторов ( например путем замены прасугрела или тикагрелора на клопидогрел ) как альтернатива стратегии двойной антитромбоцитарной терапии , особенно у пациентов с острым коронарным синдромом , которые не подходят для глубокой ингибиции тромбоцитов . Деэскалация может выполняться без контроля путем клинического суждения , либо под контролем путем тестирования функции тромбоцитов или генотипирования CYP2C19 в зависимости от профиля риска пациента и наличии данных видов тестирования . 
 
- У пациентов с мерцательной аритмией (  по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 1 у мужчин и ≥ 2 у женщин ) после короткого периода тройной антитромботической терапии ( вплоть до одной недели после острого события ) ,  рекомендуется применение двойной антитромбоцитарной терапии как стратегия по умолчанию с применением НОАК в рекомендуемой дозе для профилактики инсульта и один пер-оральный антитромбоцитарный препарат ( предпочтительно клопидогрел ) .
 
- Через 12 месяцев рекомендуется прекратить антитромбоцитарное лечение у пациентов , пролеченных с пер-оральным антикоагулянтом .
 
- Двойная антитромбоцитарная терапия с применением пер-орального антикоагулянта и либо тикагрелора или прасугрела , может быть рассмотрена как альтернатива тройной антитромботической терапии с пер-оральным антикоагулянтом , аспирином и клопидогрелом , у пациентов с умеренным — высоким риском тромбирования стента , вне зависимости от вида стента . 
 
- Применение ранней инвазивной стратегии в течение 24х часов рекомендуется у пациентов с любым из следующих критериев высокого риска :
-- диагноз инфаркта миокарда без подъема сегмента ST .
-- динамические или предполагаемые новые непрерывные изменения сегмента ST/T , указывающие на продолжающуюся ишемию .
-- транзиторная элевация сегмента ST .
-- по шкале риска GRACE более 140 .
 
- У пациентов с низким риском , рекомендуется селективная инвазивная стратегия после надлежащего ишемического тестирования , либо при обнаружении обструктивной коронарной болезни сердца на коронарной КТ-ангиографии . 
 
- У гемодинамически стабильных пациентов без подъема сегмента ST , которые были успешно реанимированы после вне-больничной остановки сердца , необходимо рассмотреть отсроченную ангиографию , нежели чем немедленную ангиографию . 
 
- Необходимо рассмотреть полную реваскуляризацию у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST без кардиогенного шока и с коронарной болезнью сердца с многососудистым поражением .
 
- Полная реваскуляризация во время изначального чрескожного коронарного вмешательства может быть рассмотрена у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST с многососудистым поражением .
 
- Во время изначального чрескожного коронарного вмешательства может применяться направляемая фракционным резервом кровотока реваскуляризация не замешанных пораженных артерий ( артерий , не приведших к инфаркту ) . 
 
Остальные изменения смотрите во вложенном документе здесь.