Руководство по диагностике и лечению мужского бесплодия (AUA/ASRM, декабрь 2020)

12.12.2020 15:54

09 декабря 2020 г. American Urological Association и American Society for Reproductive Medicine опубликовали совместное руководство по диагностике и лечению мужского бесплодия. 

Документ в 2х частях: первая часть по оценке мужчины у бесплодных пар, вторая часть описывает надлежащее лечение мужчин у бесплодных пар. Даются графические алгоритмы. Документы содержат 52 рекомендации. 

Основные рекомендации: 

- Необходимо консультировать пары в возрасте ≥ 40 лет, что имеется повышенный риск отрицательных исходов у ребенка. 

- В общем, результаты спермограммы имеют бОльшее значение, когда имеется несколько патологий на спермограмме. 

- Врач должен выполнить гормональное обследование, включая фолликулостимулирующий гормон и тестостерон у мужчин с бесплодием со сниженным половым влечением, эректильной дисфункцией, олигозооспермией или азооспермией, атрофией яичек, или с данными за гормональную патологию при физикальном осмотре. 

- Мужчины с азооспермией должны быть клинически оценены для дифференцирования обструкции половых путей и нарушения продукции спермы изначально на основании объема спермы, физикального осмотра и уровня фолликулостимулирующего гормона. 

- Кариотипирование и анализ микроделеций Y-хромосомы должны быть рекомендованы мужчинам с первичным бесплодием и азооспермией, либо тяжелой олигозооспермией (менее 5 миллионов сперматозоидов/мл) с повышенным фолликулостимулирующим гормоном или атрофией яичек, либо с предполагаемым диагнозом нарушенной продукции спермы как причины азооспермии. 

- Необходимо рекомендовать тестирование на носительство мутации CFTR (включая оценку аллели 5Т) у мужчин с агенезом семявыносящего протока или с идиопатической обструктивной азооспермией. 

- Мужчинам, у которых обнаружена мутация CFTR, необходимо рекомендовать генетическое обследование и женщины-партнера. 

- При изначальном обследовании бесплодной пары не рекомендуется выполнять анализ фрагментации ДНК сперматозоидов. 

- Мужчины с увеличенным количеством круглых клеток на спермограмме (более 1 миллиона/мл) должны быть оценены далее для дифференцирования лейкоцитов (пиоспермия) от половых клеток. 

- Пациенты с пиоспермией должны быть обследованы на наличие инфекции. 

- Тестирование на антиспермальные антитела не должно выполняться при изначальном обследовании мужского бесплодия. 

- У пар с рецидивным невынашиванием беременности, мужчина должен быть обследован на кариотип и фрагментацию ДНК сперматозоидов. 

- Диагностическая биопсия яичек не должна рутинно выполняться для дифференцирования между обструктивной и необструктивной азооспермией.

- Не рекомендуется трансректальное УЗИ при изначальном обследовании. Трансректальное УЗИ должно быть рекомендовано мужчинам, у которых спермограмма предполагает обструкцию семявыносящих протоков (то есть повышенная кислотность спермы, азооспермия, объем спермы менее 1,5 мл, при нормальном сывороточном тестостероне и пальпируемом семявыносящем протоке). 

- Рекомендуется выполнение УЗИ почек у пациентов с агенезом семявыносящего протока для оценки на патологию почек. 

- Необходимо рассмотреть хирургическую варикоцелэктомию у мужчин, которые пытаются зачать и у которых имеется пальпируемое варикоцеле, бесплодие и патологические изменения в спермограмме, за исключением мужчин с азооспермией. 

- Врач не должен рекомендовать варикоцелэктомию у мужчин с непальпируемым варикоцеле, обнаруженным исключительно на методах визуализации. 

- У мужчин с клиническим варикоцеле и с необструктивной азооспермией, необходимо информировать пары, что нет точных доказательств в поддержку устранения варикоцеле перед применением вспомогательных репродуктивных технологий. 

- Мужчинам с необструктинвой азооспермией, которым требуется извлечение сперматозоидов, то рекомендуется выполнение микродиссекционной тестикулярной экстракции сперматозоидов. 

- У мужчин, проходящих хирургический забор сперматозоидов, для выполнения интра-цитоплазматической инъекции сперматозоида могут применяться как свежие, так и замороженные сперматозоиды. 

- У мужчин с азооспермией ввиду обструкции, которые проходят хирургическое извлечение сперматозоидов, то у них извлечение сперматозоидов может быть выполнено либо из яичка, либо из придатка. 

- У мужчин с аспермией, в зависимости от состояния пациента и опыта врача, может быть выполнено хирургическое извлечение сперматозоидов или индуцированная эякуляция, включая симпатомиметики, вибрационная стимуляция и электро-эякуляция. 

- Бесплодие, связанное с ретроградной эякуляцией, может быть пролечено симпатомиметиками и ощелачиванием мочи с/без уретральной катетеризацией, индуцированной эякуляцией или хирургическим извлечением сперматозоидов. 

- Врач должен объяснять мужчинам с вазальной или эпидидимальной обструктивной азооспермией, что микрохирургическая реконструкция может быть успешной в возврате эякуляции спермы. 

- У бесплодных мужчин с азооспермией и с обструкцией эякуляторных протоков, врач может рассмотреть трансуретральную резекцию эякуляторных протоков, либо хирургическое извлечение сперматозоидов. 

- При мужском бесплодии могут применяться вспомогательные репродуктивные технологии. 

- Можно консультировать бесплодные пары с низким общим количеством подвижных сперматозоидов в повторных спермограммах, о том, что частота успеха внутриматочной инсеминации может быть снижена, и можно рассмотреть применение вспомогательных репродуктивных технологий. 

- Пациенты с гипогонадотропным гипогонадизмом должны быть обследованы для определения этиологии заболевания и лечение должно назначаться в зависимости от диагноза. 

- Врач может применять ингибиторы ароматазы, гонадотропин хорионический человеческий, селективные модуляторы рецепторов эстрогенов, либо их комбинации, у бесплодных мужчин с низким уровнем сывороточного тестостерона. 

- У мужчин, которые заинтересованы в фертильности в настоящем или будущем, нельзя назначать монотерапию тестостероном. 

- Бесплодные мужчины с гиперпролактинемией должны быть обследованы на этиологию и получать лечение в зависимости от этиологии. 

- Необходимо информировать мужчин с идиопатическим бесплодием, что применение селективных модуляторов рецепторов эстрогенов имеет ограниченную пользу по сравнению с результатами вспомогательных репродуктивных технологий. 

- Необходимо консультировать пациентов, что польза от добавок (например антиоксидантов, витаминов) является сомнительной при лечении мужского бесплодия. Имеющиеся данные не достаточны, чтобы давать рекомендации по специфическим биодобавкам для применения с данной целью. 

- У мужчин с идиопатическим бесплодием врач может рассмотреть применение аналога фолликулостимулирующего гормона с целью улучшения концентрации спермы, частоты наступления беременности и частоты живорождения. 

- Пациенты с необструктивной азооспермией должны быть проинформированы по поводу ограниченных данных в поддержку фармакологических манипуляций с селективными модуляторами рецепторов эстрогенов, ингибиторами ароматазы и гонадотропинами перед хирургическим вмешательством. 

- Врач должен обсуждать эффекты гонадотоксической терапии и других видов лечения рака на образование сперматозоидов, с пациентами перед получением такого вида лечения. 

- Необходимо информировать пациентов, получающих химиотерапию и/или лучевую терапию, чтобы избегать наступления беременности в течение как минимум 12 месяцев после завершения лечения. 

- Необходимо поощрять мужчин на сдачу в банк спермы, предпочтительно несколько сборов по возможности, до начала гонадотоксической терапии или другого лечения от рака, которое может повлиять на фертильность мужчины. 

- Необходимо информировать пациентов, что спермограмма, выполняемая после гонадотоксической терапии, должны выполняться как минимум через 12 месяцев (а лучше через 24 месяца) после завершения лечения. 

- Необходимо информировать пациентов, проходящих диссекцию забрюшинных лимфатических узлов, о риске аспермии. 

- Необходимо получить посторгазменный анализ мочи у мужчин с аспермией после диссекции забрюшинных лимфатических узлов, если имеется заинтересованность в фертильности. 

- Необходимо информировать мужчин, заинтересованных в фертильности, у которых имеется персистирующая азооспермия после гонадотоксической терапии, что извлечение сперматозоидов из яичка является вариантом лечения.

Часть 1 здесь.

Часть 2 здесь.