Пролапс тазовых органов: практический бюллетень 176

04.04.2017 23:33

В выпуске за Апрель 2017 г. журнала Акушерство и Гинекология опубликован практический бюллетень 176: Пролапс тазовых органов.

Рекомендации:

- Подвешивание маточно-крестцовой и крестцово-остистой связок при апикальном пролапсе тазовых органов (ПТО) естественными тканями являются одинаково эффективными хирургическими методами лечения ПТО, со сравнимыми анатомическими, функциональными исходами и побочными явлениями.

- Использование синтетической сетки или биологических трансплантатов при трансвагинальной пластике пролапса задней стенки влагалища не улучшает исходы.

- Усиление полипропиленовой сеткой при пластике пролапса передней стенки влагалища улучшает анатомические и определенные субъективные исходы, но не влияет на частоту повторных операций при рецидивных пролапсах и связано с более высокой частотой осложнений по сравнению с пластикой влагалищного пролапса естественными тканями.

- Много женщин с ПТО при физикальном осмотре, не предъявляют жалоб по ПТО. Лечение показано только в том случае, если пролапс вызывает беспокоящее выпирание и есть симптомы давления, сексуальная дисфункция, нарушения со стороны нижних моче-выводящих путей или нарушения дефекации.

- Женщинам, которые рассматривают лечение ПТО, необходимо предлагать вагинальный пессарий как альтернативу хирургическому лечению.

- Влагалищное апикальное подвешивание (vaginal apex suspension) должно выполняться во время гистерэктомии по поводу маточного пролапса с целью снижения риска рецидива ПТО.

- Абдоминальная сакро-кольпо-пексия с синтетической сеткой имеет меньший риск рецидива ПТО, но связана с бОльшими осложнениями по сравнению с влагалищной апикальной пластикой с применением естественных тканей.

- Облитерирующие процедуры, которые сужают, укорачивают или полностью закрывают влагалище, являются эффективными для лечения ПТО и их необходимо рассмотривать как хирургическое лечение первой линии у женщин со значительными сопутствующими заболеваниями, котрые согласны на отсутствие вагинальной половой жизни в будущем или не хотят сохранять влагалище.

- Применение синтетической сетки или биологических трансплантатов при операции по поводу ПТО связано с уникальными осложнениями, не отмечаемыми при операциях с применением естественных тканей.

- Гистеропексия является приемлемой альтернативой гистерэктомии у женщин с пролапсом матки, хотя имеется меньше данных по безопасности и эффективности в сравнении с гистерэктомией.

- Количественная оценка ПТО рекомендуется перед лечением с целью объективной оценки и документации степени пролапса.

- Необходимо рассмотреть возможность применения пессария у женщин с симптоматическим ПТО, которые желают в будущем забеременеть.

- Необходимо ограничить пластику ПТО влагалищной сеткой, с её применением у женщин высокого риска, у которых польза от установки сетки оправдывает риск, то есть таким женщинам, как с рецидивным пролапсом (особенно передних и апикальных отделов), или же при наличии сопутствующих заболеваний, которые препятствуют более инвазивным и более длительным открытым или эндоскопическим процедурам. Перед установкой синтетического сеточного трансплантата на переднюю стенку влагалища, пациентки должны дать согласие после прочтения и оценки пользы и рисков от процедуры и после обсуждения альтернативных способов пластики.

- Хирурги, которые выполняют операции по поводу ПТО с применением биологических трансплантатов или синтетической сетки, должны пройти трейнинг непосредственно по данным процедурам и должны быть способны консультировать пациенток касательно соотношения польза-риск при применении сетки в сравнении с пластикой естественными тканями.

- Рекомендуется проводить рутинную интраоперационную цистоскопию во время операции по поводу ПТО, когда выполняемая операция связана со значительным риском травмирования мочевого пузыря или мочеточников. К таким операциям относятся подвешивание влагалищной верхушки к маточно-крестцовым связкам, сакро-кольпо-пексия и передняя кольпорафия, и установка сетки в передний и апикальный отделы.

- Все женщины со значительным апикальным пролапсом, передним пролапсом или обеими, должны пройти пред-операционное обследование на скрытое стрессовое недержание мочи с применением кашлевого стресс теста или тестированием уродинамики при вправленном пролапсе.

- Пациенткам с ПТО но без стрессового недержания мочи, которым производится либо абдоминальная, либо влагалищная пластика пролапса, необходимо объяснять, что послеоперационное стрессовое недержание мочи более вероятно, если не производится одновременная процедура по недержанию, но риск побочных эффектов увеличивается с дополнительной процедурой.

В документе обсуждаются следующие моменты:

- Будет ли польза для пациенток от минимально инвазивных подходов к хирургическому лечению ПТО?

- Что более эффективно при пластике пролапса задней стенки влагалища: трансанальный или трансвагинальный разрез?

- Имеются ли хирургические способы лечения ПТО у женщин с сопутствующими заболеваниями?

- Какие имеются рекомендации касательно применяемых в настоящее время синтетических сеток и биологических трансплантатов по применению при вагинальных операциях при ПТО?

- Необходимо ли специальное обучение для выполнения операций по поводу ПТО с применением сетки или биологического трансплантата?

- Необходимо ли выполнение интраоперационной цистоскопии во время операции по поводу ПТО?

- Имеются ли эффективные методы хирургического лечения ПТО у женщин, которые не хотят гистерэктомии?

- Можно ли предсказать и избежать развитие стрессового недержания мочи после операции по поводу ПТО?

- Каковы осложнения операции по поводу ПТО и каково их лечение?

- Как необходимо лечить рецидив ПТО?

ПДФ файл документа

Кадыров Т.